超指南阿帕替尼维持治疗,无基因突变肺腺癌IV期患者生存期超过5年

发布时间:2021-09-24

本例患者是IV期且无基因突变肺腺癌,笔者认为该患者生存期超过五年主要原因有以下几点:


1.该患者对治疗药物敏感,很多药物治疗后均有不同程度缓解;


2.患者的阿帕替尼维持治疗,目前缺乏循证医学证据,是超指南用药,但无进展生存期达两年;

3.患者当时入组PD-1三期临床试验,既省了治疗费用,也延长了1年左右肿瘤无进展时间。


下面我们一起来看看这位患者的治疗经过吧~


病例介绍

患者,女,39岁,确诊“右肺癌”5年余,入院化疗。


缘于2015.11以“反复咳嗽、右胸痛10余天”为主诉就诊同济医学附属东莞医院。查(2015-11-19)支气管镜:右肺中叶支气管粘膜炎症;胸水肿瘤标记物提示:癌胚抗原412.04 ng/mL;细胞角质蛋白19片段907.44ug/L;诊断为:右肺中叶综合征:肺Ca可能;右侧胸腔积液”。后转诊我院呼吸内科行胸腔镜检查。2015.11.26 CT:右肺纵隔旁、右侧胸膜、右叶间胸膜多发结节影;右侧胸腔积液伴右肺下叶部分膨胀不全;右肺门及纵隔淋巴结肿大,甲状腺左叶占位,考虑腺瘤;肝右后下段错构瘤可能。


2015-12-03,全身骨显像:右侧髂骨局部骨代谢活跃,建议局部进一步检查、必要时病理检查,定期随诊观察;病理(N7510788,2015-12-3):(右侧后胸壁活检)转移性腺癌(中分化),来源于肺的可能性最大;免疫组化:肿瘤细胞TTF-1(+)、Napsin A(+)、CK7(+)、WT-1(-)、CR(-)、CK5/6(-)、Ki-67增殖指数约50%。2015-12-04,头颅MRI平扫+增强:双侧额顶叶脑白质多发腔隙灶、脱髓鞘改变。


肿瘤治疗相关药物靶标检测--MRNA表达水平、肿瘤个体化治疗疗效相关基因突变检测及基因多态性检测:EGFR Exon19、EGFR Exon21、EGFR Exon18、EGFR Exon 20、K-ras codon 12/13、K-ras codon61、B-raf V600E无突变,该患者对药物(吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、Tagrisso、CO1686)敏感性较低。


诊断:右肺腺癌伴右侧胸腔积液(T4N0M1a IV期)。2015.12.11、2016.1.1、2016.01.23及2016.02.14及2016-03-07在我科予以“培美曲塞+顺铂”化疗5周期,具体方案:“培美曲塞二钠800mg(500mg/m2)静滴d1顺铂40mg(75mg/m2) d1-3  q21d”,化疗期间配合顺铂胸腔灌注,2016.6.13复查PETCT疗效评价“PD”。


遂其后于2016.8.28-2017.9.30福州总院入组临床试验,予以“O”药免疫治疗30周期,治疗结束时复查CT疗效评价“PD”,遂于2017.10.26-2018.2.5于泉州市光前医院予以“多西他赛+奈达铂”化疗6周期,治疗后改用阿帕替尼靶向维持治疗,2020.3.11复查CT示肿瘤病灶增大,遂予以“信迪利单抗”免疫治疗1周期,出现甲状腺功能低下,遂改用“紫杉醇+卡铂”化疗5周期,于2021.3复查CT疗效评价“PD”,今再次求诊我院,拟“右肺癌化疗后”收入我科。


现患者诉有咳嗽,无畏冷、发热,无午后地热、盗汗、无咯血、胸闷、心悸,无气喘,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,无尿少、双下肢浮肿等不适。自发病以来,精神、睡眠、饮食欠佳,大小便如常,体重无明显减轻。既往史:体健。无吸烟史、饮酒史及肿瘤家族史。


体格检查:神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染,未见出血点及瘀斑;头颅无畸形;颈无抵抗;气管居中;双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音;心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及;双下肢无浮肿;神经系统无异常。



诊疗经过

入院后完善辅助检查:

2021-04-26新冠病毒核酸检测:新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测阴性;2021-04-27癌胚抗原(CEA):* 癌胚抗原80.73ng/mL;2021-04-27常规生化全套检查:* 总蛋白70.4g/L,* 白蛋白42.3g/L;2021-04-27甲功三项:* 游离三碘甲状原氨酸(FT3)1.98ng/L,* 游离甲状腺素(FT4)0.35ng/dL,促甲状腺激素(TSH)34.9497uIU/ml;2021-04-27血常规:* 白细胞5.31×10^9/L,中性粒细胞计数2.03×10^9/L。


入院后考虑诊断:

右肺腺癌伴右侧胸腔积液(T4N0M1a IV期)多程治疗后;免疫相关性甲减,入院后给予化疗,化疗方案为:培美曲塞800mg静滴d1+奈达铂110mg静滴d1 q3w,化疗后感咳嗽症状好转出院。


出院医嘱:

1. 生活指导:继续阿帕替尼靶向治疗,注意休息,避免剧烈活动及重体力劳动,戒烟酒;

2.营养饮食:以清淡饮食为主,适当进食高蛋白食物,多进食瓜果蔬菜;

3. 复诊指导:下次治疗时间:2周后。请提前2天预约床位,办理住院;出院后每周随访血常规、肝肾功能及尿常规;

4.紧急就医指导:如有不适及时我科或者急诊科就诊。



病例讨论

肺癌是癌症患者死亡的首要病因,约占恶性肿瘤总死亡率的四分之一。非小细胞肺癌(non - smallcell lung cancer, NSCLC)是肺癌的最常见类型,占肺癌总数的80% ~85%。IV 期 NSCLC 以全身化疗为主要治疗手段,手术及放疗等局部治疗起姑息减症作用。随着靶向治疗和免疫治疗的发展,以及多学科综合治疗模式的应用,IV 期 NSCLC 患者的生存时间不断延长。研究显示,IV 期 NSCLC 患者1 年生存率44%,3年生存率13%,5 年生存率仅6%,中位生存期仅8 ~ 10 个月。IV 期 NSCLC 是不可治愈性疾病,随着肺癌发病率的升高以及诊疗水平的提高,长期生存的 IV 期NSCLC 患者逐渐增多。



肺癌的危险因素
1

吸烟和被动吸烟:吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素[2]。香烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等,是对呼吸系统致癌性很强的物质。被动吸烟也是肺癌发生的危险因素,主要见于女性。


2

污染:室内污染主要包括室内燃料和烹调油烟所致污染。室内煤燃料的不完全燃烧和烹调油烟均可产生苯并芘、甲醛、多环芳烃等多种致癌物。近年来雾霾污染备受关注,雾霾的组成成分非常复杂,包括数百种大气颗粒物。


3

氡暴露:氡是一种无色、无嗅、无味惰性气体,具有放射性。当人吸入体内后,氡发生衰变的放射性粒子可在人的呼吸系统造成辐射损伤,引发肺癌。含铀矿区周围氡含量高,而建筑材料是室内氡的最主要来源。如花岗岩、砖砂、水泥及石膏之类,特别是含有放射性元素的天然石材。


4

职业因素:多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险,包括石棉、石英粉尘、镍、砷、铬、二氯乙醚、矿物油、二氯甲醚等。

5

肺癌家族史和遗传易感性:肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和(或)个体中起重要作用。其他与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平、感染(HIV、HPV)、肺部慢性炎症、经济文化水平等,但其与肺癌的关联尚存在争议,需要进一步研究评价。


高危人群的筛查


在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌,提高治愈率。低剂量螺旋CT(LDCT)对发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的4-10倍,可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示,LDCT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌,术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明,LDCT筛查可降低高危人群20%的肺癌死亡率,是目前最有效的肺癌筛查工具。


美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史( 现在和既往)、氡气暴露史,职业暴露史( 砷、铬、石棉、镍、镉、铍、硅、柴油废气、煤烟和煤烟灰)、恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史、慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史、被动吸烟史。按风险状态分为以下3组。


1)高危组 :年龄55 ~ 74岁,吸烟史≥ 30,戒烟史< 15年;或年龄≥ 50岁,吸烟史≥20,另外具有被动吸烟之外的危险因素。


(2)中危组 :年龄≥ 50岁,吸烟史或被动吸烟接触史≥ 20,无其他危险因素。


(3)低危组:年龄< 50岁和吸烟史< 20。NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查,不建议低危组和中危组进行筛查。


临床表现


咳嗽:咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状;咯血,常表现为痰中带血丝,大咯血少见。


呼吸困难 :引起呼吸困难的机制可能包括诸多方面,如原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。


发热 :肿瘤组织坏死可以引起发热,肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。


原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管,或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构,可以出现特异的症状和体征。包括 :胸腔积液,声音嘶哑,膈神经麻痹,吞咽困难,上腔静脉阻塞综合征,心包积液,Pancoast综合征等。肿瘤远处转移引起的症状 最常见的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移则通常出现较为剧烈而且不断进展的疼痛症状等。