抗癌药“k药”不谈了?在中国的这4年冒险，宛如一场医保改革与前沿创新药的社会实验

抗癌药“k药”不谈了?在中国的这4年冒险，宛如一场医保改革与前沿创新药的社会实验

帕博利珠单抗英文名Keytruda，俗称K药，是属于抗癌药，自从批准上市以来一直都是受到广泛关注的抗肿瘤新药，主要用于治疗黑色素瘤、头颈部鳞状细胞癌、非小细胞肺癌、结直肠癌。从开始上市起就一直在带来各种好消息：

1. 治好了脑转移的美国前总统卡特老爷子已经90多岁了，不幸得了黑色素瘤，并且还转移到了脑子里，属于极度高危的肿瘤患者。幸运的是，经过放疗+Keytruda治疗治疗，卡特奇迹般的治愈了，全身肿瘤消失。

2. 一次获批多种肿瘤适应症2017年5月23日，美国FDA破天荒宣布：加速批准PD-1抗体-Keytruda用于确定有高度微卫星不稳定性(MSI-H)或错配修复基因缺陷(dMMR)的成人和儿童晚期或转移性实体肿瘤患者，有效率40%以上——这是FDA首次批准不以肿瘤部位为参考，仅依靠生物标志物进行治疗选择的药物，而且是成人和儿童通吃。PD-L1阳性(TPS>1%)患者，死亡风险降低了19%。

3. 首个成功跻身肺癌一线治疗的免疫治疗药物目前，美国FDA已经批准：Keytruda可以单药用于PD-L1强阳性的肺癌患者的一线治疗，有效率超过40%;或者Keytruda联合化疗一线用于所有肺癌患者，有效率高达55%。

在此，万众期待的2022版全国医保谈判初审目录正式出炉。9月6日晚，国家医保局发布印发通知，公布已通过初步形式审查的2022年国家医保目录，共涉及344个品种。其中目录外的计划新进品种199个。一些行业熟悉的重点品种进入了初审名单，如药明巨诺的CAR-T产品瑞基奥仑赛注射液，今年3月获批的复宏汉霖的“H药”斯鲁利单抗注射液，康方生物PD-1/CTLA-4双抗产品卡度尼利单抗、罗氏的HER2靶点ADC药物恩美曲妥珠单抗等。

PD-1仍然是医保目录谈判的焦点

恒瑞的“艾瑞卡”、君实的“拓益”、百济神州的“百泽安”、信达的“达伯舒均进入本次医保谈判的审核名单，参加目录内品种增加适应症的谈判。自2021年医保谈判之后，梳理发现，“拓益”食管鳞癌和鼻咽癌两款适应症获批上市;“艾瑞卡”与“百泽安”今年均新增四项适应症。而“达伯舒”的胃癌适应症也在今年6月获批上市。业内普遍认为，随着多款PD-1产品的适应症增加，难免所治疗领域相互交叉，市场“内卷”将再次升级。而复宏汉霖的斯鲁利单抗、康宁杰瑞的恩沃利单抗也加入了进来。国产品种中，誉衡药业、基石药业的PD-1都没有进入初审，康方生物则是PD-1未被纳入、但双抗卡度尼利单抗进入了谈判。

说到PD-1就不得不提到默沙东。

五年前，在2014年问世的肿瘤神药PD-1抑制剂，于2018年7月在中国获批上市。也恰好是这一年，中国医保谈判机制开始常态化。此后的2019年、2020年，默沙东中国一度意欲冲刺医保国谈，但最终因全球战略考虑而最终放弃;

到了2021年，K药索性避开医保，专心开辟一条“自费路线”，这也使得K药全年的销量迄今(2022年)逾30亿元人民币。对默沙东而言，这与此前的预计并不相符。相较于2022年K药在全球预期的200亿美元的销量，中国市场的份额仅占了2.5%。

与此同时，外界的竞争并未停下脚步。晚于K药登陆中国市场的四款国产PD-1——信达、恒瑞、百济与君实等国产“四小龙”的产品，于2019年-2020年间相继大幅降价杀入医保目录，今年累计年销量已逾百亿人民币。

其中，恒瑞的卡瑞利珠单抗年销量已超过40亿元。有业内人士预测，在今年，后起之秀的百济替雷利珠单抗有望摘得全国PD-1销售额桂冠，恒瑞或信达的PD-1名列第二或第三，“K药”在中国市场的座次则只能落在前三之后。

式微之势，或不止步于今年。有市场分析人士认为，K药在中国市场的凋零将持续，“四小龙”及国产新晋PD-1的份额将持续扩大。经过4年的变迁，似乎所有人都得承认：中国特有的国谈机制，塑造了PD-1在中国市场的分野格局。国产“四小龙”及新进国产PD-1组成的“进医保阵营”;K药与另一款全球排名第二的PD-1——百时美施贵宝(BMS)“O药”组成的医保外“自费阵营”。“自费阵营”上市早、适应症广的先发光环，在头两年快速暗淡;到了近两年，已步步退守，颓势倍显。

回望2018年，国谈机制与PD-1进入中国市场，几乎同步。K药在中国这4年的“冒险”，宛如一场中国新兴的医保支付改革模式，与全球一款最前沿创新药交锋的社会实验。四年一个断代，PD-1的中国故事浓缩、激烈，也启示了某种不可阻挡的未来，并将涵盖所有的后来者。

徘徊在“国谈”门口

2018年7月，默沙东的K药在国内获批上市，成为继百时美施贵宝O药之后，第二个在中国获批上市的PD-1抑制剂。“2018年之前，K药在内地的团队尚未成立。肿瘤领域顶尖的专家已从文献和会议上了解到K药的海外数据，推荐患者从香港购买PD-1。当时药价高昂，一个月要花七八万人民币，年治疗费用近百万”。K药在大陆上市后，价格比香港便宜不少，年治疗费用降至60万元，慈善赠药后年费用约为32.5万元。“大家对这款神药期待已久，有钱的患者争相使用，遇到对新药不太了解的医生，超适应症用药的情况很多，治疗也非常混乱，后面才慢慢规范。患者的疯狂用药折射出K药的受欢迎程度，进一步刺激了资本市场对PD-1的热情。彼时，PD-1在国内已炒得热火朝天，一批刚成立的创新药企从国外购买技术，进行临床试验和商业化，并急切奔赴上市道路。K药和O药在中国上市仅一年后，国产“四小龙”的PD-1就相继上市。这些国内选手刚踏入竞赛场不到半年，国家医保局成立，掀起了一场控费改革的浪潮，游戏规则被全然重塑。在新规则面前，药企们面临两个选择：降价进医保目录;挺住价格走自费市场。经过几轮医保谈判，国产PD-1治疗费用压低至5-7万一年的区间，若以70%-80%的医保报销比例计算，个人自付部分一年最低可降至1万。最初两年，默沙东积极参与国谈，非常努力想进医保目录。但全球管理层有自己的想法，预期相差太远，最后没有谈拢。对于默沙东中国区的管理者而言，K药不进国谈可能始终是心头之患。

“一款好药”

的倒计时2022年内一季度，K药登顶全球药王，销售额达到48.09亿美元，超过蝉联十年冠军的修美乐。在全球，高歌猛进的K药正值壮年，其在默沙东整体制药业务总收入的占比逐年增加，2021年高达40.2%。这对默沙东而言，则是喜忧参半。随着K药销售占比愈发重要，2028年核心专利到期的风险，也逐渐成为悬在默沙东头顶的达摩克里斯之剑。专利到期后，K药或面临仿制药或生物类似药的竞争与销量下滑风险。K药团队看起来像是表面泰然自若，水下拼命划掌的鸭子。除了挖掘K药下一个替代品外，也奋力寻找K药新的增长点，不断扩大适应症，发明联合疗法。近五年来，K药已有近30个适应症在全球获批，从晚期黑色素细胞瘤，一路拓展到非小细胞肺癌、转移性胃癌、食管癌、肾癌，以及乳腺癌与肝癌等。微生物疗法、CAR-M疗法、溶瘤病毒疗法，也是默沙东为K药寻求的黄金搭档。在中国市场，默沙东又多了一重焦虑与隐忧。尽管K药中国近年仍保持增长，但比起本土的竞争对手来说，增速还是稍逊一筹。其实。早在2020年，K药的销售额就被恒瑞的卡瑞利珠单抗反超。默沙东内部人士透露，K药的销售额2018年9月至2019年9月为20亿，2021年增长至30亿，随后销售额维持在30余亿。另外“从上市的竞争情报推测，K药销量位列国内第一的时间段为2018年第四季度、2019年第一季度和2022年第一第二季度。”今年的竞争更加激烈，自今年年初至10月底，百济神州的替雷利珠单抗增长突飞猛进，很可能超过卡瑞利珠单抗成为PD-1销量第一。让人不禁感叹，江山代有药王出，长江后浪推前浪。这本身对行业而言也属常态。”

“一款好药是最重要的。希望过10年或20年后，PD-1的价格已经非常便宜了，甚至只卖几十块一支。相信到了那天，医生还是会说K药比其他药更好。”

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